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一、保障患者合法权益管理制度
1.目的
尊重和维护患者的合法权益。
2.定义
患者合法权益：指患者在患病就医期间所拥有，且能够行使的合法权利和应该享受 的合法利益，包括但不限于：生命权、健康权、选择权、知情权及隐私权等法定个人权 利。
3.内容
3.1 原则：医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
3.2 患者有权获得适宜的医疗诊治，保障自身的生命健康。
3.2.1 享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻 重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。
3.2.2 享受安全有效的诊治。凡病情需要，都有权获得有助于改善健康状况的诊断 方法、治疗措施、护理条件。
3.2.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道主管医师及护士的姓名。
3.2.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求 对此做出通俗易懂的解释，从保护性医疗角度不宜直接向患者本人相告的或当时尚未明 确诊断的，应向其家属解释，由家属决定是否向患者本人进行告知。
3.2.5 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发 生的意外及合并症、预后等。
3.2.6 有全获取住院时及出院后法律允许的医疗资料。
3.2.7 有权接受健康教育。
3.3 医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。 3.3.1 患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择
医院、医护人员、医疗及护理方案。
3.3.2 患者在法律允许的范围内(精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围) 可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害。
3.3.3 在不违反法律规定的范围内，患者有权自动出院，但必须做出医院和医师对 其出院及后果不负任何责任的声明，并签字。
3.3.4 有权参与商讨医疗方案；有权决定接受哪一种诊疗方案。
3.3.5 患者有权使疼痛得到恰当评估及治疗。
3.4 医务人员应尊重和维护患者的隐私权，参照《保护患者隐私、尊重民族习惯和 宗教信仰制度》。
3.5 患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。
3.5.1 患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有 得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依 法提出上诉；
3.5.2 患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的 帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
3.6 医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守医院《患者知情同意制度》 的有关规定，履行告知义务。
二、患者知情同意制度
1. 目的
明确知情同意内容，鼓励患者及家属参与医疗决策，加强医患之间的沟通。
2.定义
知情同意：指医务人员对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试 验等真实情况，操作或治疗的性质、风险和可选方案告知患者，患者在充分知情的前提 下做出选择、同意或拒绝。
3.内容
3.1患者本人具备完全民事行为能力，告知的对象首选是患者本人。医院全体医务 人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。
3.2知情同意书的签署前提必须是在充分告知且患者明确同意的前提下，同意书条 款要完善，意思表达正确、真实，字迹要工整，格式要合规，内容要完整。主管医师按 要求填写并签署相应的《知情同意书》。
3.3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不具备完全民事行为 能力的患者，应由符合法定监护人代为行使知情同意 权。不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
3.4告知内容由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者或其监护人、委托 代理人，并履行知情同意手续。
3.5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血或血液制品、麻醉时， 在患者无法履行知情同意手续又无法与亲属联系或亲属无法在短时间内到达，病情可能 危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部或总值班批准。
3.6临床医师要向患者详细告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗效果、可能出现 的不良反应等。知情同意的告知时机和内容应包括在整个诊疗活动中，包括但不限于入 239 院时、治疗(手术、检查)前、替代方案、改变治疗方案、费用、实验性临床医疗等。
3.7特殊检查、特殊治疗应在取得患者的知情同意并在相应的《知情同意书》上签 字后，方可实施。输血或血制品必需签署《输血治疗知情同意书》，进行临床药物试验 前必须签署《临床药物试验知情同意书》。
3.8如患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应向患者做进一步解释。 患者仍拒绝接受，主管医师应及时向上级医师或科主任报告，并在病程记录中作详细记录。
3.9 如患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可施行，但应告知可能产 生的后果，由患者或已经签署《授权委托书》的委托人在《拒绝检查治疗告知书》上签 字，所有不同意都要明确如实记录在案，已备查用。
3.10 手术、麻醉前必须签署手术《麻醉知情同意书》。手术知情同意书必须由主刀 医师或助手签署后再由患者或其授权人签署，助手签署的知情同意书必须经主刀医师签 字确认后才能手术。
三、临床路径知情同意制度
1. 目的
规范临床路径管理。
2.定义
患者知情同意权:即患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用等真实情况有了 解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
3.内容
3.1 原则:依据国家卫生健康委要求开展临床路径管理工作和相关要求。
3.2 方案
3.2.1 患者确定进入临床路径管理,需签署《临床路径知情同意书》。
3.2.2 患者履行该病种临床路径要求的诊疗流程及完成时限。
3.3 签署人要求
3.3.1 由患者本人或其监护人、授权委托人行使知情同意权。
3.3.2 不具备完全民事行为能力的患者(如未成年人、精神疾病患者等)，由其法定 代理人或其监护人签字。
3.3.3 因实施保护性医疗措施不宜向患者直接说明的，须将有关情况通知患者的直 系亲属，由直系亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签 字的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。直系亲属关系人和法定代理人须 获得患者的授权委托书。
3.4 权利和义务
3.4.1 病人存有疑虑拒绝接受临床路径管理，主管医师应进一步做出解释，告知由 此可能导致的后果并记录；如病人仍拒绝接受，应向上级医师或科主任报告，并在病程 记录中记录。
3.4.2 由主管医师履行告知义务，对患者及家属提出的问题进行详细的解释。
3.5 签署程序：进入临床路径→签署《临床路径知情同书》→执行临床路径诊疗流 程→完成/退出→归档保存。
3.6 归档保存：签署的《临床路径知情同意书》，纳入病案管理，随出院病例归档保存。
四、保护患者隐私、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度
1.目的
保护患者的隐私，尊重民族风俗习惯和宗教信仰，体现对患者的人文关怀。
2.定义
2.1 风俗习惯：指个体或集体的传统风尚、礼节、习性。是特定社会文化区域内历 代人们共同遵守的行为模式或规范。
2.2 宗教信仰：指信奉某种特定宗教的人群对其所信仰的神圣对象(包括特定的教 理教义等)，由崇拜认同而产生的坚定不移的信念及全身心的皈依。
2.3 患者隐私：指患者自己的病情、病史、身体隐蔽部位、生理缺陷、特殊经历、 遭遇等与他人和社会公共利益无关的个人信息。
3.内容
3.1 保护患者隐私措施：
3.1.1 医务人员在为患者实施各项诊疗处置时，实行一医一患一诊室或使用围帘(屏 风)。病史的询问、血、大小便及其他标本均应在规定场所进行采集。
3.1.2 医务人员在为异性患者隐私部位进行诊疗处置时，应有第三者医务人员在场； 当患者提出不接受异性医务人员进行诊疗处置时，应尽量满足患者的需求。
3.1.3 住院患者应做到男、女患者分病室安置，各病室床间安装围帘。
3.1.4 在手术、治疗、检查和转移过程中，医务人员均应做到保护患者隐私。
3.1.5 医务人员不得在任何公共场合(如病区走廊、电梯)谈论或宣扬患者的病情 及隐私。
3.1.6 医院要对患者的病历资料及病情保密，不得让家属或其他病人随意翻阅；对 患者病史中涉及病人隐私的资料，如未婚先孕、婚外性伴侣、传染性疾病、特殊生理结 构或缺陷、残疾等隐私性疾病，未经本人同意，不得向他人泄露病情，要避开其他患者甚至家属，单独询问，法律规定要求医院强制上报的情况除外。
3.1.7 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。如进行教学查房前， 要征得患者同意后施行；患者病历资料用于医学讨论、学术、教学、论文、科研和经验 分享等方面，不得暴漏任何反映患者真实身份或特征的资料。
3.1.8 检查报告自助打印设备、自助查询系统、服务窗口等设置，电子显示屏叫号 系统将患者名字中的第二个字用*代替，保护患者隐私。
3.1.9 全院医务人员应当严格保护患者隐私，信息系统应用后应及时退出。
3.2 尊重患者民族习惯和宗教信仰
3.2.1 患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告 知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者 的人格为前提。
3.2.2 医务人员应尊重患者的宗教信仰和患者的民族风俗习惯，在诊疗过程中应关 注具有宗教信仰和民族风俗习惯患者的饮食习惯和生活特点。
3.2.3 对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影 响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
3.2.4 当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。
3.1.1 全院医务人员应严格为患者保守医密，实行保护性医疗、不泄露患者隐私与秘密，凡法律、法规不允许公开的信息，在未征得患者的同意时，医院不得向他人 公开患者信息。
五、保护性医疗制度
1.目的
尊重和维护患者合法权益，保护患者隐私。
2.定义
保护性医疗制度：是指医疗机构及其医务人员为保护患者健康利益，在某些特定情 况下，采取对患者隐瞒病情真相或其他相关措施，以避免对患者形成不良身心刺激，从 而妨碍治疗效果的医疗措施。
3.内容
3.1 医护人员在实施诊疗过程中凡遇涉及患者的语言，均应做到清楚简明，分寸得当， 避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或造成其他不必要的伤害。对有可能对患者造 成不利影响或伤害的病情分析、病例讨论等不得在患者查房时进行。
3.2 在诊疗过程中严格按照《保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰制度执行，为患 者严守秘密，涉及个人隐私及宗教信仰的内容必须予以全程保护(在院期间及出院以后) 不向随意向他人泄露患者隐私。当患者提出不接受异性医务人员进行诊疗处置时，应尽 量满足患者的需求。
3.3 医疗过程中，医护人员不得强行探问与医疗无关的患者隐私，以减少患者的精神压 力为原则。未经患者同意不得将患者相关信息泄露给各种推销员、商家等。
3.4 如实告知患者病情。若患者病重或患有恶性肿瘤等可能对患者产生不利影响时，应 先征求患者亲属意见，与亲属商量告知患者的时机，但事先亲属必须取得患者的授权委 托。
3.5 加强病案管理。病案的借阅、复印按《医疗机构病历管理规定》严格执行，全院医 务人员禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。未经许可不得向无关人员 公开。
3.6 为教学工作需要，带教实习要征得患者同意。进行现场示教或者在患者清醒的情况下手术时，不得泄露患者不应该了解的情况。
3.7 对于某些严重的疾病或者目前医学尚无法医治得的疾病，应告知患者家属，对患者 要善意保密，不做任何暗示，嘱其亲朋好友做好保密工作。
3.8 医务人员不得在公众场合讨论患者病情，不得在患者面前讨论治疗问题，不得谈论 医疗差错、事故，避免对患者造成不良刺激，不得在患者及其亲朋好友面前泄露治疗中 存在的意见分歧，不得利用患者打击报复其他医务人员。
3.9 当患者无意中得知自己身患重症或不治之症时，要严加注意，并及时做好思想工作； 对于有自杀念头的患者，要做好防范措施以保证人身安全，并及时向有关部门报告，以 免发生意外。
3.10 医技科室检查发现预后不良的后果(如病理、超声、放射、检验等检查结果)， 应保护性医疗的要求，不得随意给与解释，患者病情及诊断应有主观意识亲自向患方介 绍。 |
